美國醫療規則如何影響世界

在台灣長期生活的你我，即便知道台灣的健保制度與醫療便利舉世聞名，但只有真的在國外看診就醫，才能體會當中巨大的差異。在台灣院所密度超越便利商店，看診便利如同到銀行辦事，現場掛號當天看診；到了美國，多數看診預約都要一周以上，即便洗牙、驗光，都既貴又麻煩，更不用說動輒數萬美元起跳的急診、手術或住院費用。也因此，在美國從事醫療領域研發與創新，並需理解在醫藥保險的光譜上，美國這套制度的成因，以及所造成的產業型態。

回朔二戰之後的黃金年代，美國因為沒有被戰火蹂躪，加上市場規模，擁有了全球最大的生產跟消費地位。企業獲利不斷增長，但勞工勢力也開始團結，要求更多福利。當時政府或各種組織居中協調，一方面讓企業犧牲部分獲利創造更多員工福利，也透過企業提供保險來降低政府支出。在員工福利增加的同時，無論薪資或放假都創造了消費力，企業提供保險也讓醫療支出有了保障，而增加消費力跟醫藥支出也都創造了經濟成長與稅收。

在員工與政府都得利的同時，如何彌補企業損失的獲利呢？就是靠貿易、金融跟國際組織的力量，在海外賺回來。所以美國成為品牌、文化跟技術輸出最大的國家，而這些背景也造成後來的全球化現象跟貿易協定等議題。美國醫藥支出、資本投入與研發創新獨步全球，層層分潤跟市場的複雜度也是全球少有，並造就美國醫藥產業的各種顧問服務。

也因此，美國市場在醫藥產業獨佔鰲頭，除了人口與經濟規模，最大的關鍵是保險給付跟價格誘因足夠。美國以外多數國家的醫藥費用相較美國低，卻依然能享有資本投入創造的研發成果，也可以說全球醫藥科技的進步跟普及，是美國企業福利、保險制度跟資本市場共同推動出來，但其實背後很大的原因是來自美國的貿易地位跟很多行業的全球化獲利能力造成的。

這些現象，都只是整體美國醫藥保險生態的一角。但沒有把美國的經濟、產業與社會都放進去思考，其實很難理解其實全球產業分工、貿易協定、資本市場、企業福利、保險給付都跟美國的醫藥產業發展有關係。而隨著美國人口老化、後疫情時代的數位化浪潮，美國保險與醫藥制度的改革正在發生。當我們要分析全球醫療市場與台灣生醫產業發展的途徑，也唯有從這些脈絡去理解，才有機會找到切入角度跟成功機會。

（圖檔來源，本文經編輯後刊載於今周刊1301期【不規矩報告】專欄）

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進入北美醫療市場的關鍵

越深入理解跟投入美國的醫療市場，就越看得懂為什麼長久以來許多台灣的生醫團隊在北美的行銷、募資甚至投資，往往無功折返、鎩羽而歸。

因為美國市場巨大、制度龐雜，所有利害關係人都真的有利益跟利害關係參與其中，從專利、法規的申請與審查就有許多門檻，但到了臨床跟上市才是另外許多道門檻的開始。

對藥物跟醫材來說，保險給付是最關鍵的入場券，而非製造跟上市許可。即便賣給醫師或醫院的診斷器材不需要給付，但診斷結果能否被保險公司給付也是一樣的道理。

層層推薦、分潤的機制，美國除了保險、醫療的給付與通路非常複雜，更導致新進廠商與產品的進入門檻極高。關鍵往往不在技術，而是銷售不得其門而入，不管是賣產品、賣技術還是賣公司，關鍵都是信任關係與打進圈圈，但這部分最需要有經驗的在地團隊，以及相當時間的投資。

從專利取得開始的滴答倒數，產品上市的時間越晚，能獲利的機會越小。很多公司不肯聘請有經驗的經理人或外部顧問，一切靠土法煉鋼，乍看省錢，但少花幾百萬的台幣所導致的產品延誤上市跟公司獲利的機會成本，可能是數百萬美元。

記得以前寫過一篇【你砍的是成本，還是自己的未來】，現在想想其實也很合乎這種現象背後的兩難。醫療業本來就是一個高度監理的行業，沒有長時間的經營跟多次嘗試，不可能取得合作與業務的機會，這點不說美國，全球皆然。

但說回來，台灣創業者或經營團隊所面對的投資人或資本結構，也的確不容易拿台幣在美國燒。畢竟美國的各種費用與成本是台灣的三倍以上，但市場卻是三十倍以上（人口ｘ物價ｘ醫療成本）。一旦投資人沒耐心或缺乏獲利引擎，海外布局很容易就會放棄。

所以說到底，還是台灣資本市場跟長期匯率問題所導致的。我們精心打造有利於製造業外銷的法規、匯率與資本環境，卻對於很多行業要出海形成各種緊箍咒。

如果要問我台灣生醫團隊如何在美國募資跟行銷，其實最難不是在美國建立在地連結或聘用當地人力，最難的是台灣的投資人跟經營團隊願意全心相信跟投入北美市場，無論是執行長落地親征，或者由在地團隊專注在長期的目標上。

換個角度，如果北美或其他國家的團隊跟你一樣聰明又努力，人家全心投入北美都不一定會成功募資或漂亮出場，憑甚麼台灣團隊能期待不全力投入而能贏得北美市場的成績？

這也解釋了醫療產業乍看有適合台灣研發與製造的部份，但真正成功的還是由通路、銷售或投資起家的居多。因為越是熟悉這個市場的本質，越知道耐心跟長期的必要。

醫療產業不是不能投資，而是不能只做短期投資。因為，來自本土與全球、比你有耐心的資金與團隊，美國多的是。

（圖檔來源，本文經編輯後，刊載於今周刊第1297期【不規矩報告】專欄）

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化不確定性為可管理的風險

身在疫情逐漸緩解、經濟即將重啟的加州，看著台灣過去三個月所歷經的缺水、缺電，還有近來爆炸性的疫情升溫，心情十分複雜。乾旱與流行病固然難以預期，但缺水缺電缺疫苗，乃至該提前預備的篩檢能量與方案，都可以說是我們習慣系統滿載、忽視風險管理的後果。

在我長期浸淫、充滿風險的早期投資領域，如何區分風險與不確定性，是一個重要的問題。一方面投資報酬往往與風險係數成正相關，但投資組合卻又叫我們雞蛋不要放在同一個籃子裡？

這其實就是風險跟不確定性的差異。不確定性是機率問題，如同我們不能確定颱風來襲是否一定會穿過台灣、釀成災害。但風險是管理問題，如果沒有做好防颱準備，沒有清理排水設施、固定招牌鷹架、囤積物資穀糧，那麼一但風雨成災，損失必然慘重。

如同新創事業往往有技術、產品、市場、法規甚至團隊的風險，但透過適當的管理與結構設計，就能產生應對措施與處理方案。投資新創並非富貴險中求，而是管理風險、少輸為贏。新創企業如此，小國寡民也應如是。

放眼國際，新加坡、以色列、荷蘭等國都有不亞於台灣所面對的能源、氣候跟國土危機，但透過市場力量、國家投資、長期規劃，它們都創造了海水能淡化、沙漠變綠洲、低地成國土的奇蹟，並且將不確定性化為可管理、可預防、可處理的風險因子，甚至把這些海水淡化、沙漠滴灌、填海造陸等技術商品化為獨特產業。

面對能源與氣候危機，除了加緊規劃與推動智慧電網及海綿城市，但更重要的是透過電價、水費的鬆綁，或者國營機制的改革，才能以資本市場的靈活性跟企業的執行力，創造風險迴避的可能性。

而此刻威脅最大的疫情危機，除了加速取得疫苗與依序施打之外，在維持台灣科技業持續運轉的條件下，加速推動抗原快篩自購自篩，再搭配陽性直接PCR、陰性檢體合併檢測（Pooling Test）的方案，才能將擴散的不確定性，轉為可以管理的風險。

這世界的疫情總會過去，但面對更多的未知挑戰，我們難以握有必然勝算，只能做好萬一輸的準備，才有機會活到打贏的那一天。

（圖檔來源，本文經編輯後，刊載於今周刊第1277期【不規矩報告】專欄）
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