2015年2月10日 星期二

允許犯錯,我們才會進步

每當災難發生、事後在檢討各種「人為疏失」的可能時,為什麼我們不多想想如何改善「系統」,減低所有失誤的可能性,甚至讓允許犯錯成為系統進步的機會?

挑戰者號失事照片

這次復興航空失事墜落基隆河的空難事件,讓我格外有感。除了環東大道跟基隆河畔是我常常開車與騎車、路跑經過的路段,這兩年頻繁地出差,過去也曾經認識復興航空的朋友,深深地感受到生死就在一瞬之間,與我們擦身而過。

雖然班機失事原因還在調查過程中,但從機械故障、地勤疏失、駕駛失誤到飛航管理,都被列為可能的原因。不過,無論結果是什麼,其實一切都可以說是人為因素造成的

因為飛機所有組件的設計、製造、組裝、維修,都是由人與人造的機械、電子、資訊系統玵完成;因為地勤人員、駕駛員還有管制人員,也都是人,都會有人類的基本特性。

人類的基本特性,就是會累、會犯錯。但這也就是生物或生命的基本特質,大量複製、少數變異,並在變異之間適應環境與改良物種,才能成就演化的過程。

因此,當許多人在檢討是地勤、駕駛還是管制的疏失時,我寧願思考,如何改善整個系統,因為我們無法終極降低人的犯錯機率,但我們永遠可以提高系統的容錯能力。

也因此,所有的人為疏失,也都可以說是系統性疏失

而這次班機失事,也讓我想起將近三十年前的挑戰者號爆炸失事,還有事後由知名物理學家理查費曼(Richard Feynman)參與調查的故事。

挑戰者號是美國航空太空總署(NASA)旗下正式使用的第二架穿梭機,曾繞行地球987圈,在太空中執行任務達69天,1986年1月28日是挑戰者號第10次的太空任務,然而也是最後一次。

事後的調查顯示,其實無論承包商或NASA本身都曾經在發射升空之前,質疑天候狀況(主要是氣溫過低)可能造成的風險,但卻沒有系統性的措施防止這場災難的發生。

而費曼在在一場電視廣播的聽證會上,將材料浸泡在一杯冰水之後,展示了O型環如何在低溫下失去韌性而喪失密封的功能,更是充分說明了關鍵的失事原因。

但造成災難的關鍵不是設計製造O型環材料的「廠商」或授權發射的指揮官,真正讓太空梭在具有風顯得低溫下發射的,其實還是整套「系統」。

因此,真正要修正的不是個人行為,我們也永遠無法改變材料特性或天候狀況。如同費曼所說的:「想要在技術上成功,實情要凌駕於公關之上,因為大自然是不可欺騙的。

這就是我們在許多災難上是否能學到教訓的關鍵。

好的系統允許人犯錯,次好的系統防範犯錯,最糟的系統責怪犯錯。正因為犯錯是人的必然,唯有把犯錯當成權利而不是罪過,系統才會進步。

以我自己來說,身為一個有強烈工程師性格的人,偵錯除錯、解決問題是我習慣的態度,但事實上,多數人並不是工程師,也沒有那麼大的熱情想要解決特定問題。

從消費者產品與資訊用品的角度,事實上,多數的消費性商品能夠成功的原因,並不是功能強大,而是容錯能力高,防呆防錯設計做得好,才能讓消費者容易使用。

但如果從系統設計與人為因子的方向思考,防呆防錯只是一個結果,重點是理解並接受人之所以為人,文明之所以進步,都是來自於犯錯

因此,身為管理者或參與者,對系統負責的表現不是因為犯錯而(主動或被動地)離開或放棄,而是繼續修正系統,讓系統有更高的容錯能力,才是真正負責任的表現。

從培育觀察數百位創業者的身上,我也學到這件事情。成功的創業者並非不犯錯,事實上他們往往更常犯錯,甚至主動犯錯,但他們最後成功的原因並非來自犯錯的次數,而是來自快速修正的能力

失敗者往往避談過錯,唯有成功者勇於面對、快速修正。

但願我們都能從錯誤中學習,並且接受理解犯錯是多麼重要的事情。那麼,犯錯的代價才得以成就更好的系統,避免未來更多更大的損失與代價。

1 則留言:

  1. 比特币的投资价值
    得到 全球的肯定

    用 CopyTrader™ 专利技术同优秀交易员讨论交易策略

    回覆刪除