允許犯錯，我們才會進步

每當災難發生、事後在檢討各種「人為疏失」的可能時，為什麼我們不多想想如何改善「系統」，減低所有失誤的可能性，甚至讓允許犯錯成為系統進步的機會？

挑戰者號失事照片

這次復興航空失事墜落基隆河的空難事件，讓我格外有感。除了環東大道跟基隆河畔是我常常開車與騎車、路跑經過的路段，這兩年頻繁地出差，過去也曾經認識復興航空的朋友，深深地感受到生死就在一瞬之間，與我們擦身而過。

雖然班機失事原因還在調查過程中，但從機械故障、地勤疏失、駕駛失誤到飛航管理，都被列為可能的原因。不過，無論結果是什麼，其實一切都可以說是人為因素造成的。

因為飛機所有組件的設計、製造、組裝、維修，都是由人與人造的機械、電子、資訊系統玵完成；因為地勤人員、駕駛員還有管制人員，也都是人，都會有人類的基本特性。

人類的基本特性，就是會累、會犯錯。但這也就是生物或生命的基本特質，大量複製、少數變異，並在變異之間適應環境與改良物種，才能成就演化的過程。

因此，當許多人在檢討是地勤、駕駛還是管制的疏失時，我寧願思考，如何改善整個系統，因為我們無法終極降低人的犯錯機率，但我們永遠可以提高系統的容錯能力。

也因此，所有的人為疏失，也都可以說是「系統性疏失」。

而這次班機失事，也讓我想起將近三十年前的挑戰者號爆炸失事，還有事後由知名物理學家理查費曼（Richard Feynman）參與調查的故事。

挑戰者號是美國航空太空總署（NASA）旗下正式使用的第二架穿梭機，曾繞行地球987圈，在太空中執行任務達69天，1986年1月28日是挑戰者號第10次的太空任務，然而也是最後一次。

事後的調查顯示，其實無論承包商或NASA本身都曾經在發射升空之前，質疑天候狀況（主要是氣溫過低）可能造成的風險，但卻沒有系統性的措施防止這場災難的發生。

而費曼在在一場電視廣播的聽證會上，將材料浸泡在一杯冰水之後，展示了O型環如何在低溫下失去韌性而喪失密封的功能，更是充分說明了關鍵的失事原因。

但造成災難的關鍵不是設計製造O型環材料的「廠商」或授權發射的指揮官，真正讓太空梭在具有風顯得低溫下發射的，其實還是整套「系統」。

因此，真正要修正的不是個人行為，我們也永遠無法改變材料特性或天候狀況。如同費曼所說的：「想要在技術上成功，實情要凌駕於公關之上，因為大自然是不可欺騙的。」

這就是我們在許多災難上是否能學到教訓的關鍵。

好的系統允許人犯錯，次好的系統防範犯錯，最糟的系統責怪犯錯。正因為犯錯是人的必然，唯有把犯錯當成權利而不是罪過，系統才會進步。

以我自己來說，身為一個有強烈工程師性格的人，偵錯除錯、解決問題是我習慣的態度，但事實上，多數人並不是工程師，也沒有那麼大的熱情想要解決特定問題。

從消費者產品與資訊用品的角度，事實上，多數的消費性商品能夠成功的原因，並不是功能強大，而是容錯能力高，防呆防錯設計做得好，才能讓消費者容易使用。

但如果從系統設計與人為因子的方向思考，防呆防錯只是一個結果，重點是理解並接受人之所以為人，文明之所以進步，都是來自於犯錯。

因此，身為管理者或參與者，對系統負責的表現不是因為犯錯而（主動或被動地）離開或放棄，而是繼續修正系統，讓系統有更高的容錯能力，才是真正負責任的表現。

從培育觀察數百位創業者的身上，我也學到這件事情。成功的創業者並非不犯錯，事實上他們往往更常犯錯，甚至主動犯錯，但他們最後成功的原因並非來自犯錯的次數，而是來自快速修正的能力。

失敗者往往避談過錯，唯有成功者勇於面對、快速修正。

但願我們都能從錯誤中學習，並且接受理解犯錯是多麼重要的事情。那麼，犯錯的代價才得以成就更好的系統，避免未來更多更大的損失與代價。